L’Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille (AP-HM) a été condamnée lundi à 50.000 euros d’amende avec sursis pour homicide involontaire, un patient atteint de la maladie d’Alzheimer ayant été retrouvé mort dans une aile désaffectée d’un hôpital, quinze jours après sa disparition du service d’hématologie.
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Transporté en taxi, le 19 août 2019, de l’Ehpad du Var où il résidait, vers un hôpital marseillais pour l’administration d’un traitement, Jean Ligonnet, 72 ans, avait disparu du service où il attendait assis sur une chaise devant le local infirmier.
Les recherches engagées par l’hôpital et par sa famille étaient demeurées vaines jusqu’à la découverte, le 3 septembre, de son corps dans un local situé dans l’aile Ouest du sixième étage, désaffectée depuis cinq ans et dont la porte d’étage était bien cadenassée.
En raison de l’état du corps, la victime avait été identifiée grâce à un tatouage « Christine » sur l’épaule, en partie lisible.
Le tribunal, a expliqué sa présidente Laure Humeau, a exonéré l’AP-HM d’une négligence dans l’accueil de ce patient et d’un défaut de mise en place du protocole existant pour les personnes vulnérables.
L’Ehpad n’avait en effet pas alerté l’hôpital d’épisodes de fugues ni de son transfert, en mai, dans une unité fermée. Dans le service où il venait chaque semaine, les personnels n’avaient pas noté de tendance à la déambulation.
En revanche, les juges considèrent que « le défaut de sécurisation de l’aile désaffectée et l’inefficacité des recherches sont bien des causes déterminantes du décès de Jean Ligonnet puisque c’est son enfermement en ce lieu qui l’a provoqué ».
L’aile désaffectée était en effet accessible depuis des escaliers de secours et le déclenchement d’alarmes de chambre avait donné lieu à une fouille loin d’être exhaustive.
Deux nuits de suite, des agents de sécurité étaient ainsi passés à proximité de M. Ligonnet, retrouvé mort dans un local sans poignée extérieure.
Alors que la direction de l’AP-HM reconnait des disparitions quotidiennes de patients, selon le tribunal, il serait « nécessaire de mettre en œuvre des consignes permanentes et fiables pour assurer, dans les rares cas où la disparition n’est pas résolue sous 24 ou 48 heures, que l’établissement entier fait bien l’objet de recherches ».
Lors de l’audience, le 8 juillet, le directeur général de l’AP-HM François Crémieux, représentant la personne morale, reconnaissait qu’ « il n’y a pas de mort plus atroce, enfermé dans cet endroit glauque et sale ». Il ajoutait qu’il « n’est pas possible de revenir sur ce qui s’est passé mais il est possible, avec des mots, de dire la sympathie [de l’institution] à l’égard de ses proches ».